農村合作醫療政策

一、參加者的權利與義務

(一)參合對象

1、凡本市鄉村戶口的農村居民(含外出務工、經商農民和城鎮失地農民)均可以戶為單位參加新型農村合作醫療。

2、長期居住在我市但尚未辦理戶籍轉移手續的農民及無穩定勞動關系的外來務工農村戶籍人員，可在居住地(務工地)參加新農合。

3、鼓勵家長為預期在參合年度出生的新生兒提前繳費參合，嬰兒在參合年度享受與一般參合人員的同等補償政策。對于錯過繳費時限(29日)出生的新生兒，可隨已參合的母親自出生之日起納入當年度新農合補償范圍，但其嬰兒住院所發生的醫藥費用補償額須與母親合并計算，直至達到當地一人的最高封頂線。

4、資助農村如農村五保戶、低保戶、特困優撫和重度殘疾人等困難群眾參合，確保將農村困難群眾納入新農合制度范圍。

對于以財政補助資金為主的三種醫療保障制度(城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療)，只能自主選擇其中一種醫療保障制度，不能同時重復享受兩種以上醫療保障制度(不含商業保險公司醫療保險)補償。

(二)繳費標準

新型農村合作醫療基金的籌集標準為每人每年300元，主要由中央財政轉移支付、地方財政補助和農民個人自愿繳納三部分構成：中央及地方財政補助240元(其中，中央財政補助132元，省財政補助73.8元，縣級財政補助34.2元)，農民個人參合繳費標準仍按籌資標準20%的比例繳納，即60元/年/人。

(三)繳費時間

11日至11月30日為集中繳費時間，為方便當年復員退伍軍人和外出務工農民及時參合，將零星繳費參合截止時間延長至29日止。

(四)權利及義務

參加新型農村合作醫療的農民，享有按規定要求的服務和醫療費補償以及對新型農村合作醫療進行監督的權利，有按期繳納新型農村合作醫療基金和遵守新型農村合作醫療各項規章制度的義務。

二、主要補償政策

(一)門診補償

1、普通門診補償

實行“按比例，每日限額，年度封頂”的方式進行補償。即參合農民在本村或本鄉指定的新農合門診定點醫療機構發生的可補償門診醫藥費(憑電子處方)按40%比例給予補償，每日發生的門診醫藥費補償限額為10元，每人每年補償封頂線為200元(含一般診療費補償)。

2、一般診療費補償

參合農民在本鄉鎮衛生院門診就診(憑電子處方)，一般診療費標準為每門診人次(一個療程和三日內同一病人診療只算一人次)10元。其中，個人自費3元，新農合基金補償7元(從15日開始執行);

參合農民在本鄉鎮內村衛生室就診(憑電子處方)，一般診療費標準為每門診人次(一個療程和三日內同一病人診療只算一人次)5元。其中，個人自費1元，新農合基金補償4元(從31日起開始執行)。

3、門診重癥慢性病補償

對符合門診重癥慢性病(納入22個病種，與上年比較增加14個病種)管理的對象，按動態管理要求每年集中審定二次(6月和11月)，實行“定點、定比例、定額”即時補償的統籌管理制度，在年度費用控制標準限額內，按70%(與上年比較調整10%)的比例予以補償。

(二)住院補償

1、普通住院補償

對政策范圍內的費用，按不同醫院級別和不同住院例均費用水平分別設置起付線及補償比，實行“分段、分比例”方法進行補償，年度封頂線100000元(各級醫療機構具體補償比例政策按全省統一指導意見執行)。

對AAA醫院其住院補償比例在分段補償標準的基礎上相應提高5個百分點，對A醫院其住院補償比例在分段補償標準的基礎上相應降低5個百分點。

2、住院單病種補償

對住院部分病種(納入34種，與上年比較新增15個病種)納入單病種實行定額付費方式補償。即參合患者在開展單病種付費的定點醫療機構住院時，只需先交納單病種規定的自付費用部分，出院時，到定點醫療機構合管科按市統一補助標準辦理補償手續。超出限價標準的部分，一律由醫療機構負擔，合作醫療基金及住院患者均不予支付。

3、重大疾病提高醫療保障水平補償

為進一步降低重大疾病參合患者的個人支付比例，對以下15種疾病實行提高醫療保障水平補償。

(1)兒童“兩病”(6個病種)補償：

對符合提高醫療保障水平的0～14周歲(含14周歲)兒童先天性心臟病(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄)及兒童白血病(兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病)在定點醫療機構住院的，實行“費用包干、定額結算”方式補償。

A、兒童先天性心臟病統一定額結算標準為：先天性房間隔缺損3歲以上2萬元，3歲以下3萬元;先天性室間隔缺損3歲以上2萬元，3歲以下3.2萬元;先天性動脈導管未閉3歲以上1.3萬元，3歲以下2萬元;先天性肺動脈瓣狹窄3歲以上2萬元，3歲以下3萬元。具體補償由新農合基金承擔定額結算總費用的70%、民政救助20%，參合患兒家庭只承擔總費用的10%。對低保戶、特困優撫家庭或農村孤兒患兒新農合補償75%、民政救助25%，參合患兒家庭不承擔費用，按照上述結算標準超出費用部分由定點醫療機構承擔(調整后的標準從元月1日起執行)。

B、兒童白血病統一定額結算標準為：

兒童急性淋巴細胞白血病標危組患者平均全程費用標準為8萬元。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準為6萬元，第二年、第三年維持治療階段費用標準各為1萬元;中危組患者平均全程費用標準為12萬元。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準為8萬元，第二年、第三年維持治療階段費用標準各為2萬元(對高危組患者原則上按不低于中危組患者補助政策標準實行后付制補償，具體辦法由市合管辦另行制定)。

兒童急性早幼粒細胞白血病平均全程費用標準為8萬元。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準為6萬元，第二年、第三年維持治療階段費用標準各為1萬元。

具體補償由新農合基金承擔定額結算總費用的70%，民政救助資金承擔總費用的20%,參合患兒家庭承擔總費用的10%;對低保戶、特困優撫家庭患兒和農村孤兒，新農合基金承擔定額結算總費用的80%，民政救助資金承擔總費用的20%，參合患兒家庭不承擔費用(已從9日起執行)。

此方案中第一年、第二年、第三年均從參合患兒首次誘導化療之日起開始計算。參合患兒在定點救治醫院治療，按照《臨床路徑》和診療操作規范使用的相關藥物和診療項目，不受住院封頂線限制和新農合藥品、診療目錄的限制，取消住院起付線。

(2)重性精神病(精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和嚴重精神發育遲滯等6個病種)補償：

全年住院費用控制在6000元/人，住院醫療費用按照70%比例予以補償。重性精神病患者因精神病住院補償時取消起付線，不受新農合藥品目錄限制，但重性精神病患者住院費用按照上述比例補償產生的累計補償額計入當地個人年度住院費用補償封頂線(從31日起執行)。

(3)宮頸癌、乳腺癌(2個病種)補償：

宮頸癌、乳腺癌患者住院醫療費用在最高限額標準內的(即宮頸癌手術治療三級醫院11000元、二級醫院9000元;乳腺癌手術治療三級醫院10000元、二級醫院8000元)，在市(州)級定點醫療機構發生的醫療費用新農合按70%補償，在縣級定點醫療機構發生的醫療費用新農合按80%補償，超過最高限額的醫療費用由定點醫療機構承擔(從30日執行)。

患有宮頸癌、乳腺癌的參合患者，在定點醫療機構住院治療，發生的醫療費用享受新農合補償待遇，取消起付線，取消新農合藥品目錄限制，但按照上述比例補償產生的累計補償額計入當地個人年度住院費用補償封頂線。

(4)耐多藥肺結核補償：

具體補償政策按全省統一規定執行。

4、大病補充補償

對一個年度內，參合患者住院自費金額超過我市上年度農村人均純收入的可補償范圍自費部分，年終再按不低于50%的比例進行補充補償，補充補償設置封頂線，封頂線設置標準為10萬元。

(三)住院分娩定補

對政策內生育的住院分娩參合孕產婦，除財政專項補助費用外，新農合另按每產婦200元標準實行定額補助。在市轄區定點醫療機構分娩的，出院時由定點醫療機構進行即時補償。在本市外其他醫療機構住院分娩的，憑相關資料證明到市合管辦申請補償。

三、其它相關規定

1、意外傷害住院患者補償規定

凡屬外轉至市外定點醫療機構的意外傷害住院患者，不納入醫院即時結報補償范圍，一律回宜都市合管辦按政策規定確定是否予以補償。對可納入新農合補償的意外傷害所發生的屬新農合補償范圍內的住院費用，其補償比例相應降低20個百分點，封頂線為1萬元。同時必須具有《外傷性質鑒定申請表》等相關調查資料原件，并實行先公示(公示期為一個月)后補償的辦法進行補償。

2、住院補償結算規定

凡在宜都市轄區內定點醫療機構住院或在域外建有新農合專網定點醫療機構住院的，患者可直接在醫院結算時獲得即時補償。

在其他醫療機構住院的補償，應在出院后將①市外住院轉診審批表，②戶口本，③合作醫療卡，④患者身份證(無身份證的需到當地派出所開具戶籍證明)，⑤費用匯總清單(醫院蓋章)，⑥出院記錄，⑦診斷證明(醫院蓋章)，⑧收費收據原件等八項手續及時交到市合管辦辦理補償。

3、不予補償支付的項目規定

(1)新型農村合作醫療規定的診療服務、醫用器材和基本藥物三大目錄以外的費用。

(2)進口藥品及器械、各類器官或組織移植的器官源或組織源費用;各種血漿制品費用(重癥及搶救除外);自購藥品、與疾病無關的檢查、治療和藥品費用(排除性的診斷檢查費用除外);各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

(3)氣功療法、音樂療法、營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(4)因工傷、他傷、交通事故、職業病等屬他方責任的治療費用或因酗酒、自殘、自殺等屬己方個人責任的治療費用。

(5)整容美容、健美項目、假肢義齒、義眼、減肥、增高項目、助聽器、視力(近視、遠視、斜視等)手術矯形等非治療性醫療費用。

(6)計劃生育手術、不育(孕)癥、性病、性功能障礙診療的醫療費用。

(7)血吸蟲病、肺結核病、艾滋病等國家財政專項補助費用以內的醫療費用。

(8)醫療事故或經鑒定屬已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的醫療費用。

(9)院外會診費、病歷工本費、打印費等;查治療加急費、點名手術附加費、自請特別護理等特殊醫療服務費;轉診交通費、急救車費;膳食費、空調費、電視費、電話費、食品保溫加熱費、損壞公物賠償費;家庭病床住院費、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費等生活服務項目和服務設施類費用。

(10)各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用。

4、部分補償支付的項目規定

(1)單項大型檢查、治療項目400元以下的全部計入補償范圍，超過400元部分減半計入補償范圍;單項大型材料費用5000元以內全部納入補償范圍，超過5000元低于30000元部分按30%比例計入補償范圍，超過30000元的不予補償。

(2)床位費省級醫療機構按每日40元納入補償范圍計算，超過部分由患者自行負擔;市(州)級醫療機構按每日30元納入補償范圍計算，超過部分由患者自行負擔;縣(市)級醫療機構按每日12元納入補償范圍計算，超過部分由患者自行負擔;鄉鎮級(含其他一級醫院)醫療機構按每日8元納入補償范圍計算，超過部分由患者自行負擔。